Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)

É uma psicopatologia que se desenvolve como resposta a um estressor traumático, real ou imaginário, de significado emocional suficiente para desencadear uma cascata de eventos psicológicos e neurobiológicos relacionados. O indivíduo envolvido em um acidente de trânsito, ou numa situação de assalto, de seqüestro ou de estupro, perde o controle físico e psicológico da situação, experimentando níveis elevados de ansiedade, alterando os padrões normais da neuroquímica, e, por conseguinte, das cognições, dos afetos e dos comportamentos.

No cérebro humano, as alterações decorrentes do trauma nada mais são do que uma tentativa de resposta adaptativa à nova ordem imposta por eventos que desestruturam gerenciadores cognitivo-comportamentais, os Esquemas (conjunto de crenças, regras e pressupostos que regem nosso modo de ver e interpretar a nós mesmos e ao mundo). A repercussão é sentida não apenas na estrutura neural, mas também em seus efeitos funcionais, nas cognições formadas a partir do evento traumático, nas impressões afetivas, nos comportamentos e nas reações fisiológicas. Se o estresse é severo, prolongado ou crônico, os mecanismos compensatórios podem ser superados, esgotados ou incapazes de restaurarem a homeostase, segundo Perry & Pollard. O trauma força o organismo a criar um persistente grupo de respostas compensatórias, com um gasto energético elevado e mal-adaptativo, formando um novo estado de equilíbrio, mas menos flexível.

As experiências traumáticas - armazenadas nas memórias cognitiva, emocional e motora - geram um padrão característico de estimulação da memória e estruturas corticais e subcorticais associativas, facilitando ao cérebro associações (pareamentos) entre os diversos estímulos sensoriais presentes no evento. Desenvolve-se, também, uma certa vulnerabilidade para falsas associações e generalizações com outros acontecimentos não ameaçadores.

A fase inicial aguda do impacto pode estar associada à dor, medo e terror, talvez levando para elementos dissociativos – fatores prognósticos para o desenvolvimento do TEPT. Passando a fase aguda, há tendência a períodos de paralisação/entorpecimento, embotamento ou descrença. O agravamento da memória inicial (registro primário) acontece através das memórias visuais e do fenômeno de reexperiência, da situação traumática nas vias cognitiva e comportamental, com conseqüente esquiva de estímulos associados ao trauma.

 

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.25  suppl.1 São Paulo June 2003

 

 

De acordo com o DSM-IV, os critérios necessários para fazer o diagnostico são:

  • A existência de um evento traumático claramente reconhecível como um atentado à integridade física, própria ou alheia, que haja sido experimentado direta ou indiretamente pela pessoa afetada e que lhe provoque temor, angústia ou horror.

 

  • A reexperimentação repetida do evento, ou seja:

Pensamentos recorrentes e intrusivos (flashback);

Pesadelos;

Comportamento como se o evento ocorresse novamente.

 

  • A insensibilidade afetiva, identificável por:

Diminuição expressiva no interesse em realizar atividades comuns ou significativas, especialmente se tem alguma relação com o evento traumático.

Sensação de alheamento em relação às outras pessoas.

Restrição afetiva. Incapacidade de amar.

 

 

  • Ativação psicomotora

Hiperatividade.

Distúrbios do sono.

Dificuldade para concentrar-se.

Irritabilidade.

 



Pesquisas sobre EMDR:

New York Times Sessão Saúde.
2 de março de 2012.
Nesta semana, leitores do Blog de Consultas enviaram perguntas sobre o Reprocessamento e  Dessensibilização  por meio do Movimento Ocular  (E.M.D.R, pela sigla em inglês); terapia psicológica iniciada pela Dra. Francine Shapiro que utiliza movimentos oculares e outros procedimentos para processar lembranças traumáticas. O uso da terapia tem incrementado opções para o tratamento de Transtorno de Estresse  Pós-Traumático (TEPT) e outros traumas.

A seguir a Dra. Shapiro responde a perguntas dos leitores sobre o status atual da investigação sobre EMDR.

P.  Muito da investigação apoiando o EMDR tem sido publicada por Francine Shapiro. Por favor comente sobre os resultados de estudos empíricos conduzidos por investigadores que não praticam EMDR, tanto a favor quanto contra.
J. Tyson Merrill, Ithaca, NY
P.  Como Psicólogo Clínico e terapeuta científico treinado em métodos de tratamento baseados em evidências, incentivo fortemente o New York Times a oferecer uma apresentação mais balanceada de comprovações quando apresentar uma opinião "especialista". O bem-estar psicológico das pessoas (e o custo de seus tratamentos) estão em jogo quando falamos daquilo que "funciona".
Susan, Hawaii
R.  Dra. Shapiro responde:

Numerosos leitores têm perguntado sobre a investigação com EMDR. Convido ao diálogo sobre os achados ou sobre minha interpretação dos estudos; incluí uma seção de referência abrangente dos estudos publicados sobre EMDR, para permitir aos leitores interessados acessá-los diretamente. Ir a:
http://consults.blogs.nytimes.com/references-on-e-m-d-r/

Recomenda-se a terapia em EMDR como um tratamento efetivo para TEPT nas diretrizes de práctica de um amplo rol de organizações, como a Associação Psiquiátrica Americana (2004), o Departamento para Assuntos de Veteranos e o Departamento de Defesa (2010), a Sociedade Internacional de Estudos em Estresse Traumático (2009) e outras organizações no mundo todo, incluídas a França, Grã-Bretanha, Holanda e Israel. A única exceção é um relato publicado em 2007 pelo Instituto de Medicina, que indicou ser necessária mais investigação para estabelecer sua eficácia. Desde então, outros seis estudos aleatórios sobre a terapia EMDR foram conduzidos.

Provas randomizadas sobre EMDR.
A efetividade da terapia com EMDR tem sido bem estabelecida como resultado de cerca de 20 estudos aleatórios controlados. Somente uma dessas pesquisas aleatórias foi conduzida por mim; foi publicada na Revista de Estresse Traumático (Traumatic Stress) em 1989. Nesse ponto, pensei que como eu havia originado essa abordagem terapêutica, era importante que a informação fosse testada independentemente.

Alguns dos estudos iniciais foram feitos com veteranos de guerra multi-traumatizados, mas foram levadas a cabo somente duas sessões de terapia e relatados resultados ambíguos ou não significativos. (Por exemplo, ver Boudewyns et al., 1993; Jensen, 1994). Esses estudos foram criticados posteriormente tanto no Departamento para Assuntos de Veteranos como no Departamento de Defesa e na Sociedade Internacional de Estudos de Estresse Traumático, por usar doses inadequadas de tratamento para essa população. (Ver DVA-DoD2004, 2010 e Chemtob et al, 2000). Um estudo subsequente (Carlson et al., 1998), conduzido nas instalações do Departamento para Assuntos  de Veteranos, utilizou 12 sessões de tratamento e foi relatada uma remissão de 78% dos sintomas de TEPT.

Em referência à questão da investigação feita por não-praticantes de EMDR, todos os bons estudos devem incluir listas de checagem de fidedignidade, para se assegurar que os tratamentos sejam feitos corretamente. Todos os 20 estudos aleatórios envolveram pessoas que originalmente haviam sido treinadas em outras abordagens terapêuticas, antes de avaliarem o EMDR.

Por exemplo, o primeiro resultado de uma investigação clínica com civis empregando EMDR nos Estados Unidos foi publicado na Revista de Psicologia Clínica e Consultas (1995), com um acompanhamento feito 15 meses depois, publicado en 1997 (Wilson, Becker e Tinker, 1995, 1997). O principal investigador foi um estudante, ao elaborar sua tese, e o segundo autor seu orientador na facultade. Ambos haviam sido treinados anteriormente em uma variedade de enfoques terapêuticos. A investigação apontou para uma remissão de 84% dos sintomas naqueles que apresentavam TEPT devido a um só incidente traumático, depois de três sessões de 90 minutos.

O segundo estudo aleatório de EMDR com civis (Rothbaum, 1997), foi conduzido por um preeminente investigador de terapia cognitivo comportamental. Relatou uma remissão de 90% de TEPT em vítimas de ataque sexual depois de três sessões de 90 minutos. O terceiro estudo com civis foi financiado por Kaiser Permanente (Marcus et al., 1997, 2004). Os autores relataram que depois de uma média de seis sessões de 50 minutos, 100% de vítimas de trauma simples e 77% de vítimas de traumas múltiplos não apresentavam mais Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT).

O restante dos estudos randômicos até o presente têm geralmente continuado a mostrar resultados substanciais de êxito (assinalados com o termo "efetivo" pelos investigadores) com pacientes de  grupos diversos de traumas.

Placebo, Terapeuta e Expectativa de  Efeitos.
P.  Poderia comentar sobre a percepção de que a eficácia do EMDR se deve a placebos ou ao efeito de expectativa do paciente?
ELN, Vermont
P. Como têm sido controladas as variáveis dos estudos quanto ao efeito dos cuidados e quanto ao ambiente de apoio que o terapeuta proporciona?
Pink Freud, California
R. Dra. Shapiro responde:

Vários leitores perguntaram se os efeitos do EMDR podem ser atribuídos ao efeito placebo, ou às expectativas do cliente, ou talvez aos poderosos efeitos da aliança terapêutica. Os estudos de investigação são sistematizados para controlar e descartar esses fatores potencialmente confusos, fazendo com que os terapeutas ofereçam dois tratamentos distintos. Existem atualmente 16 provas clínicas nas quais o EMDR foi comparado com outras terapias. Os efeitos da investigação com EMDR indicam que o resultado pode ser diretamente atribuído a esse tratamento.

Alguns estudos que examinaram se as expectativas do paciente estavam relacionadas aos resultados, não mostraram que essas tenham desempenhado papel significativo no tratamento com EMDR. (Por exemplo, ver Gosselin e Matthews, 1995). Outras provas clínicas examinaram o efeito placebo diretamente. Por exemplo: em um estudo se comparou o uso de EMDR contra o uso de uma pílula placebo. Verificou-se que o resultado com EMDR foi superior para aqueles participantes que completaramn a terapia. (Bessel van der Kolk et al., 2007)

Em outro estudo controlado os resultados com EMDR foram considerados superiores àqueles de uma terapia mais eclética, que empregou uma variedade de abordagens psicológicas (
Edmonds, Rubin e Wambach, 1999). Em um estudo adicional que avaliou a percepção dos participantes de tratamento com EMDR comparado com outras terapias (Edmonds, Sloan e McCarty, 2004) concluiu-se que as narrativas de sobreviventes de trauma indicaram ter o EMDR produzido maior resolução do trauma, ao passo que com a terapia eclética os participantes deram maior valor à relação com os terapeutas, com quem aprenderam estratégias eficazes de enfrentamento.  Esses achados não sugerem que a relação terapêtica não seja importante no EMDR, mas sim que no EMDR são enfatizadas as capacidades curativas inatas que requerem um mínimo de "intrusão" clínica.

Comparando EMDR com a Terapia de Exposição.

P. Como a senhora responde aos numerosos estudos que sugerem que os resultados de EMDR não têm nada realmente a ver com os "movimentos oculares", mas que aparentam ser explicados pela parte da "exposição" no tratamento com EMDR (por exemplo: a exposição à memoria traumática quando o cliente conta o que aconteceu)? É EMDR (como sempre suspeitei) apenas outra versão de exposição prolongada que utiliza os cliques de dedos, o movimento das mãos ou barras de luzes para induzir movimentos oculares que não têm a menor relevância clínica?
Levin, San Diego
P. Sou psicólogo e me submeti ao tratamento com EMDR. Minha percepção, como a de outros investigadores, é a de que o componente curativo é o uso da imaginação (para exposição e dessensibilização), como o cliente sente sua saída através de seus medos, e que há carência de uma evidência ou prova forte de que a estimulação bilateral seja necessária.
PinkFreud, California
R. Responde a Dra. Shapiro:

Primeiro seria útil descrever brevemente como o EMDR e a terapia de exposição prolongada diferem para aqueles que não estão familiarizados com essas abordagens.

A terapia de EMDR é uma abordagem de 8 fases. Durante o reprocessamento da memória, o cliente se recorda do evento perturbador por um curto período (digamos, 30 segundos), enquanto simultaneamente recebe estimulação bilateral que consiste em mover os olhos de um lado para o outro, observar vibrações ou movimentos táteis em diferentes lados do corpo, ou ainda tons sonoros dirigidos a um ouvido e logo ao outro, com o uso de aparelhos específicos. Novas associações surgem e com frequência se convertem em novo foco, ou ponto de atenção. Não se requer dever de casa e não se pede ao cliente que descreva a lembrança em detalhe. O objetivo é deixar  que o sistema de processamento de informação do cérebro faça novas conexões internas, enquanto o cliente observa pensamentos, emoções, lembranças e outras associações que ocorrem livremente durante a estimulação bilateral.

Alguns investigadores da terapia de exposição (Marks et al., 1998) propuseram que esse tipo de exposição breve deveria fazer com que as pessoas piorassem. Em contraposição, na terapia de exposição prolongada, os clientes se dedicam intensamente a descrever a lembrança traumática em seus pormenores, como se a estivessem revivendo. A narração  se repete usualmente duas a três vezes durante a sessão de terapia, além de ser gravada em áudio.  O cliente é instruído a depois cumprir a tarefa de escutar em casa a gravação e a participar da exposição "ao vivo", o que envolve a ida a ambientes provocadores de ansiedade, previamente evitados, para permitir que os clientes se habituem a eles gradativamente.

Nove estudos aleatórios compararam o EMDR com várias formas de terapia comportamental contendo terapia de exposição, com ou sem agregar a terapia cognitiva. Meta-análise a partir desses estudos descreveu efeitos comparáveis. Em todos eles, exceto em um dos estudos individuais, o EMDR mostrou ser igual ou superior (em algumas medições) do que os resultados obtidos por meio da terapia comportamental cognitiva.

A exceção (Taylor et al., 2003) foi trabalho que comparou oito sessões de EMDR com oito sessões de terapia comportamental cognitiva (TCC). O componente da TCC consistiu em quatro sessões de exposição imaginal, na qual o cliente mantinha em mente o evento traumático enquanto o descrevia em detalhe, além de quatro sessões de exposição em vivo, com ajuda do terapeuta. Nessa etapa o terapeuta acompanhava o cliente a ambientes provocadores de ansiedade, além de uma hora diária de tarefa em casa, totalizando aproximadamente 50 horas de tratamento. O grupo exposto ao EMDR utilizou unicamente sessões padronizadas de terapia (1h30), sem tarefas adicionais, nem exposição em vivo. A TCC foi superior em algumas medições.

Em outro estudo (Ironson et al., 2002) comparou-se EMDR com a técnica de exposição prolongada. Tarefas em vivo foram empregadas em ambos os grupos. Os resultados sugerem que enquanto ambos os enfoques promoveram uma melhora substancial do estado clínico dos clientes, 70% dos participantes em EMDR conseguiram um bom resultado em três sessões ativas do tratamento, comparados aos 17% dos que participaram no grupo de exposição prolongada. No grupo do EMDR houve também menos deserção (nenhuma, contra 30% no grupo de exposição prolongada).

Em outro estudo patrocinado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental, conduzido por um renomado investigador da terapia de exposição (Rothbaum et al., 2005), observou-se que tanto o EMDR quanto a exposição prolongada foram efetivos. Declarou o pesquisador: "Uma interessante implicação clínica potencial é que o EMDR pareceu ser igualmente bom na essência, apesar da menor exposição à recordação do trauma e de não requerer tarefas adicionais. Será importante para futuras investigações explorar essas questões".

O quão importante são os movimentos oculares em EMDR?
P. A Sra. conseguiu provar que os movimentos oculares desempenham um papel verdadeiramente clínico, e se for assim, que provas obteve para mostrar que é assim?
Levin, San Diego
R. Responde a Dra. Shapiro:

Numerosos estudos de análise de componentes foram conduzidos nos anos 90, em um intento de comparar EMDR com e sem movimentos oculares. Uma meta-análise desses estudos apontou que os movimentos oculares não proporcionavam efeito diferenciado (Davidson e Parker, 2001). Uma equipe de trabalho da Sociedade Internacional de Estudos em Estresse Traumático (Chemtob et al. 2000), avaliou a investigação incluída na meta-análise e declarou: "Em geral os estudos revisados proporcionaram pouco suporte à hipótese de que os movimentos oculares fossem críticos para os efeitos de EMDR. No entanto,  não se pode chegar a uma conclusão final  em relação a essa questão devido às limitações metodológicas dos estudos distintos... incluindo o tratamento de sujeitos refratários, uma questionável dose de tratamento adequado e fidelidade ao protocolo, e um poder de generalização limitado, devido às amostras reduzidas.

Essa área segue sujeita à controvérsia e atraiu a atenção de numerosos investigadores de memória. Na década passada, cerca de 20 pesquisas avaliaram o movimento ocular isoladamente. Compararam os movimentos oculares com condições de apenas exposição e consistentemente relataram efeitos significativamente superiores para os grupos com movimentos oculares quando cotejados com os grupos em que os movimentos não foram empregados.

Esses estudos exploraram várias teorias acerca dos efeitos dos movimentos oculares e duas hipótesis dominantes surgiram: a de que os movimentos oculares (1) interferem com os processos da memória de trabalho  (Van Den Hout et al., 2011) e (2) de que os movimentos se vinculam aos mesmos processos que ocorrem durante o sono REM (Stickgold, 2002). Em apoio a essas hipóteses, demonstrou-se que os movimentos oculares diminuem a emoção e a nitidez das memórias, criando respostas psicológicas de relaxamento, facilitando o acesso a outras memórias associativas, conduzindo a um incremento no reconhecimento de informação que é verdadeira e adaptativa.

De acordo com a teoria de memória de trabalho, os beneficios psíquicos ocorrem quando a capacidade limitada dessa memória fica sobrecarrega pelo enfoque simultâneo na atenção dual (movimentos oculares no presente e a recordação da memória negativa do passado). Devido aos recursos limitados da memória de trabalho, as memórias traumáticas gradualmente se tornam menos vívidas, menos completas e menos emocionais. Essa teoria é sustentada por numerosos estudos aleatórios que mostraram que os movimentos oculares laterais reduzem a intensidade negativa, evidenciada por auto-avaliação dos participantes, com redução do efeito emocional negativo das lembranças autobiográficas desagradáveis (Por exemplo, Barrowcliff et al., 2010, 2011; Kavanagh, Freese, Andrade e May, 2001; Maxfield, Melnyk e Hayman, 2008; Schubert et al., 2010; Van Den Hout et al., 2001, 2011).

A teoria de que os movimentos oculares se vinculam aos mesmos processos que ocorrem durante o sono REM é corroborada pela investigação que demonstrou a ligação do efeito dos movimentos oculares em  estados psicológicos traumáticos e recuperação da capacidade da memória. A aplicação do EMDR demonstrou, tanto em estudos aleatórios como em não aleatórios, empregando medidas fisiológicas, que os movimentos oculares induzem um estado de relaxamento ou diminuição da excitação fisio-psicológica (Elofsson et al. 2008; Sack et al., 2008) (Barrowcliff et al. 2004; Schubert et al., 2011).

Uma hipótese é que a resposta de relaxamento seja uma reação às mudanças no ambiente, parte de uma resposta de orientação provocada por mudanças de atenção causados pela estimulação bilateral repetida. Essa estimulação resulta em processos similares aos que ocorrem durante o sono REM (Stickgold 2002, 2008). Maior apoio para a teoria do sono REM se encontra em numerosas provas aleatórias que associam que o movimento ocular sacádico (tão rápido quanto o paciente tolere)  com melhora e recuperação de memórias episódicas, incremento do reconhecimento de informação verdadeira e melhora de certas medições de atenção (por exemplo: Christman et al., 2003, 2006; Kuiken et al., 2002, 2010; Parker, Relph e Dagnall, 2008; Parker, Buckley e Dagnall, 2009; Parker e Dagnall, 2010).

Ainda assim, a controvérsia continua em relação a por quê o EMDR funciona. É possível que tanto a teoria da memória de trabalho quanto a do sono REM sejam corretas e que seus mecanismos interatuem sinergicamente. Esperamos os resultados de provas aleatórias controladas para poder determinar o papel que os movimentos oculares e outros tipos de estimulação bilateral tenham no resultado de tratamento, independentemente dos demais procedimentos adotados pelo EMDR.

Dra. Shapiro deverá atender a perguntas adicionais dos leitores sobre a terapia de EMDR em próximas edições. Devido à programação editorial e de publicações, mais respostas serão incluídas em meados de março. Por favor confira de novo no blog de Consultas.


 
 
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